Demande de rendez-vous de consultations externes Hépato-gastro-entérologie adultes

Demande de rendez-vous pour les consultations externes d'hépato-gastro-entérologie adultes :

Identité du patient

Nom d'usage * (champ obligatoire)

Prénom * (champ obligatoire)

Nom de naissance

Sexe * (champ obligatoire)

Masculin

Féminin

Date de naissance * (champ obligatoire)

Si vous n'êtes pas le patient : identité de la personne qui demande le rdv

Nom du demandeur

Prénom du demandeur

Téléphone du demandeur

Email du demandeur

Adresse postale du demandeur

Coordonnées pour être joint

Téléphone pour être recontacté(e) en journée * (champ obligatoire)

Email * (champ obligatoire)

Adresse * (champ obligatoire)

Informations pour organiser au mieux votre rdv

S'agit-il d'une 1ère consultation ou d'un suivi ? * (champ obligatoire)

Il s'agit d'une 1ère consultation Il s'agit d'un suivi

Nom du médecin qui vous suit au CHRU ou vers qui vous êtes envoyé * (champ obligatoire)

Nom du médecin ou spécialiste qui vous adresse au CHRU

Attention : Information importante : (OBLIGATOIRE SI 1ère CONSULTATION - merci de joindre le courrier du médecin qui vous adresse au CHRU - sans ce document vous ne pourrez pas prendre rdv).

Courrier ou ordonnance du médecin qui vous adresse au CHRU * (champ obligatoire)
Format accepté (4 Mo max.) : .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ods, .ots, .odg, .odp, .pdf, .txt, .rtf, .zip)

Motif de la consultation * (champ obligatoire)